入庫歴
※以前、当社で車検を受けたことがある場合は「あり」をお選びください。
個人/法人
入庫希望日
※入庫のご希望は、先着順となっております。入庫時間は、店舗担当者より連絡させていただきます
お名前
フリガナ
携帯番号(半角)
※ご連絡の際に、ご都合の良いお電話番号をご入力ください。
※市外局番からご入力ください。
※ハイフンなしでご入力ください。
その他電話番号(半角)
メールアドレス(半角英数)
※受信拒否設定をされている方は、「@wakamatsu-j.com」からのメールが届くよう、ドメイン指定の設定をお願いいたします。
メールアドレス(確認)
郵便番号(半角数字)
都道府県
市区町村
町名番地
アパート・マンション名、部屋番号
ご連絡希望方法
ご連絡希望時間
メーカー
車種
※その他を選択した場合はメーカー名もご記入ください
ナンバープレート
車検満了日
入庫方法
※原則、持ち込みをお願いしております。 車検有効期限切れまでに持ち込み出来ないお客様は、ご要望欄にご記入ください。
代車
ご要望
ご予約の前に、当社の「プライバシーポリシー」をご確認ください。
※ご同意いただけない場合は送信ができません。
※「×」になっている日付はご予約いただけません。
※ご希望の日付が選択出来ないときは、確認のご連絡をさせて頂いた際にお申し付けください。